——对我市部分民营医院骗取医保、“新农合”资金的剖析

        在深入开展切实解决发生在群众身边的“四风”问题和腐败案件工作中，我市将医保、“新农合”资金监管作为工作重点之一，由市纪委牵头统筹协调公安、检察、审计、卫生、医保等部门，加强对全市医保、“新农合”资金使用情况的审计检查，对一批骗取医保、“新农合”资金的典型案件进行了立案查处。近两年全市公安机关共立案查处医保诈骗案件26件，抓获犯罪嫌疑人32人，移送起诉15人，涉案金额1300余万元；全市纪检监察机关共立案查处医保诈骗、监管失渎职案件5件，给予党政纪处分5人，移送司法处理1人。工作中我们发现民营医院骗取医保、“新农合”补助资金的问题尤为突出，不少民医院院将医保、“新农合”补助资金视为“唐僧肉”，肆意侵吞老百姓“救命钱”。本文结合民营医院骗保案中发现的一些问题，对我市民营医院发展现状、问题成因以及如何规范管理做一些探析。

一、我市民营医院的现状

（一）近三年我市民营医院发展情况。近几年,我市民营医院发展一直呈现上升态势，特别是2012年至今增加较快。据卫生部门统计，2011年底全市共有民营医院21家，2015年9月底，全市共有民营医院42家。其中，专科医院12家，普通民营医院30家，具有二级以上资质医院17家。全市42家民营医院主要集中分布在市、县（区）城区以及人口较为集中的大型集镇。

（二）我市民营医院医疗技术现状。从总体情况来看，民营医院不论是在技术人员方面还是在医疗设备的配置方面，与公立医院相比差距均较大。从卫生部门统计情况看：在专业技术人员组成方面，全市民营医院现有职工总数2209人，具有专业技术职称医护人员1295人，仅占公立医院的8.9%。医护人员中，具有高级职称的100人，占医护人员总数的6.7%，中级职称250人，占医护人员总数的16.7%，这些数据远远低于公立医院11.3%、26.6%的比率。公立医院离退休人员和乡镇卫生院离辞职人员成为民营医院人力技术的中流砥柱。在医疗设备配置方面，全市民营医院院均投入300万元左右，绝大部分只配备了一些基础辅检设备，科技含量较高的医疗设备配置较少，很多辅助性检查均要借助公立医院的设备。

（三）民营医院经营状况。从总体情况来看，我市民营医院对推进医疗体制改革起到积极作用，一方面在公共医疗服务能力不足上起到了一定的补充作用；另一方面在公共卫生服务领域引入竞争机制，对公立医院的发展和改革起到了一定推动作用，促进了整个公共卫生服务领域的质量和能力。但我市民营医院在整个公共卫生服务领域处于竞争弱势地位的现状，短期无法得到根本的改变。绝大部分民营医院一味追求“小而全”，在“细而精”上着力不够，技术实力不强，缺乏经营特色，群众信任度不高。从卫生部门统计情况看，医保、“新农合”报账收入是民营医院主要业务收入来源，近三年全市42家民营医院共诊治病员近15万人次，各医院自报业务收入总和近8亿元，从医保、“新农合”报账3.92亿元，占总收入近一半。

二、问题及成因

（一）多头管理，主责不明。我市民营医院都是非营利性社团组织，由民政部门登记注册；经营业务涉及卫生领域，卫生部门设置相应的准入条件；食药部门监管其经营过程中的药品安全；医保、“新农合”部门管理补助资金，对其医疗行为真实性进行监管。在查办案件过程中，我们发现：多个部门均有监管的职能职责，主责机关不明确，部门间各自为阵，没有形成监管合力，对医生跨界执业、医德缺失、院务不公开、财务管理不规范、诊治无标准、过度医疗、虚假医疗、虚假宣传等深层次问题，谁都不愿去触碰，造成实际监管缺位，让民营医院处于监管的“放养”状态。

（二）缺乏规划，盲目审批。从我市医疗资源分布情况来看，通过这些年的发展，医疗机构已延伸至乡（镇）、村（社区），基本实现了全覆盖，但乡村医疗资源相对薄弱。在医疗资源方面表现最为突出的问题不是机构不足，而是布局不尽合理、医技人员专业技术水平不高、医疗设备落后。市、县（区）对本辖区内的医疗资源安排没有进行统一规划布局，盲目审批，造成医疗资源浪费严重，这类问题在城区较为突出，医疗资源相对过剩，病员严重不足，一些民营医院为了增加业务收入，采取一些不正当的竞争手段拉拢病员，甚至出现请人治病骗取医保资金的问题。比如昭化区城区人口不到3万人，有3家公立医院，1家民营医院，10余家个体诊所；旺苍县城区人口不到10万人，有4家公立医院，4家民营医院，49家个体诊所。

（三）利益驱动，弄虚作假。我市民营医院90%以上选址在人口较为集中的城区，相对实力雄厚的公立医院，对民营医院可谓举步维艰，为了生存很多盯上了医保、“新农合”这块“大肥肉”，或者说一部分民营医院成立的初衷就是要打这块“肥肉”的主意，这些医院业务收入90%都与医保、“新农合”资金相关。据不完全统计，80%民营医院80%的业务收入来源医保、“新农合”参保人员，2%--3%的业务收入来源于其他商业保险人员。从去年对全市医保资金专项审计发现的问题和近期市公安局侦办的市心血管医院、旺苍仁和医院、剑阁仁和医院骗取社保基金案件都可以看出，骗保问题在全市民营医院中是一个共性问题。市心血管医院自成立以来先后采取盗用或借用他人身份信息编造虚假病历资料、对病员虚假用药、虚假检查、小病大治、无病虚治、编造虚假药品入库清单等方式累计骗取医保补助资金900余万元；旺苍、剑阁仁和医院也采类似方式骗取医保、“新农合”补助资金数百万元。专项审计中，还发现其他一些民营医院存在类似造假骗保的问题线索。市医保局在日常巡查中，也发现川北糖尿病医院、博爱医院、济民外科医院等民营医院存在不同程度的骗保行为。

（四）医患结盟，查处困难。部分民营医院为了增加业务收入，想尽一切办法拉病员，对病员开出优厚条件，有的免收病员住院期间一切医疗费用；有的象征性收点门槛费；有的不但不收医疗费用，还全额报销病员的交通、食宿费用；还有的甚至拿钱请人治病，按天给病员发误工补助等等。但这些医院都不是慈善机构，所有花费总要找出处报销，这样医保、“新农合”资金就成了最好选择。医院就利用这些人员参保的便利条件大肆造假到医保、“新农合”进行报销，更有甚者直接借用亲朋、熟人身份信息编造虚假诊疗费用到医保、“新农合”报账骗取资金。这些造假行为在查处上存在较大难度，一方面，医院——医生——病员三者之间形成利益联盟，难以攻破；另一方面，这类案件涉案人员多、分布范围广、时间跨度长、单笔金额小、专业技术强，获取证据难度大。如，市公安局在查处市心血管医院、旺苍仁和医院、剑阁仁和医院骗保案中，从编造虚假药品入库的数量推算，每家医院骗保金额都有几百万元，当找相关病员取证时，这些人百般搪塞，不愿作证；市医保局在处理一些民营医院骗保案件中，还出现医院组织一些老年患者到市政府、市医保局上访闹事，阻扰对其违法行为的处理。

（五）管办勾结，利益均沾。除了对病员开出优厚条件拉拢外，实现利益的最后一道屏障就是医保、“新农合”部门的监管、审核，这些相关人员也就成为民营医院围猎的对象，变着法子向这些人员输送利益。如，旺苍仁和医院法人张某先后多次向该县卫生局原局长黄某行贿10余万元，并邀其入股80余万元到其开办的剑阁仁和医院；以约定利息向该县医保局长张某借款20万元，实现利益均沾。

（六）缺乏规范，监管乏力。民营医院出现上述问题的原因，究其根本主要是缺乏相应管理规范，体制机制存在漏洞。一是监管制度不健全。各级政府在规范民营医院经营行为上还存在制度缺失、管理缺位等问题，致使民营医院屡屡出现票据使用不规范、收费标准不公开的问题、病员住院报账费用不公示等问题。如，查处的市心血管医院、旺苍仁和医院、剑阁仁和医院以及正在核查的旺苍永康医院、利州江康医院都存在不建账、销毁账务资料、开具虚假发票应对查处等问题。二是监管力量分散难以形成合力。从民营医院成立到经营的整个流程来看，民政、卫生、药监、医保等部门都有一些审批或监管的职能职责，多头管理既浪费资源又缺乏合力。如民政部门对非营利性的民营医院只起到一个注册登记的作用，对其经营活动没有具体监管措施；再如医保、“新农合”机构的分设，不论是在人力、还是在技术设备等方面都造成极大的浪费。三是发现问题能力不足。医疗活动具有极强的专业性，监管部门专业人员缺乏，外行监管内行的现象突出。如，以全市医保系统为例，市医保局现有职工20人，具有医学专业知识的仅4人，昭化、朝天、剑阁、青川等县区医保局没有医学专业人员；各县区“新农合”办专业人员情况亦与医保类似。四是报账流程设置存缺陷。医保、“新农合”均制定了报账流程，但病员看病费用的最终结算权交给了医院，没有建立相应的回访制度，病员的知情权没有得到保障，为医院造假提供了便利条件。调查中绝大多数病员对其治疗的花费和报账的金额不知情，也不关心。五是违法成本低。就查处案件情况看，民营医院骗保问题禁而不止的原因，与相关法规制度建设滞后关系较大。一方面违法行为被发现的几率低，对医保监管授权不够，监管手段单一，仅局限于对报账票据的形式审查和不定期的巡查，很多问题发现不了。另一方面对骗保行为的处罚过轻，往往局限于对单位进行较轻经济处罚，忽视对责任医生的查处。六是考评机制不健全。没有建立科学的考评机制，对其经营行为的优劣缺乏评价依据。没有建立严进宽出的准入逐出机制，致使一部分民营医院诚信缺失、职业操守丧失。

三、对策建议

引入民间资本进入公共卫生服务领域，这是今后国家医疗卫生事业发展的大方向，各级政府应该在合理引导、强化监管上下功夫，促使其规范经营。

（一）强化制度法规建设，明确管办双方职责。由卫生行政主管部门牵头组织调研，针对准入、经营、逐出等相关环节，制定一套民营医院规范化管理细则，明确医院硬件设施、技术力量、财务制度管理、药品质量安全监管、执业范围界定、医疗风险防控、医德医风建设、院务公开等具体标准，健全完善相应监管机制。同时，要进一步明确界定各监管职能部门职能职责，落实主管部门，建立部门协同联动机制，多方施策综合监管。

（二）强化科技成果应用，提高管控的科技含量。积极运用“互联网+”构建智能监控系统，对整个医疗活动实现全时空掌控。一是强化对医疗行为的监控。创新管理手段、方法，注重借鉴外地经验或加强与相关科研机构合作，加快智能监管软件的开发应用，构建医院与相关监管部门互联互通的网络系统，对医院的药品购销、医生诊疗活动、医院日常管理等环节实行全时空监控。二是强化对医保、“新农合”基金监管。建立医保、“新农合”资金使用情况网上查询举报系统，将病员报账的相关信息及时录入系统，方便群众对个人报账情况的查询核对，对医院弄虚作假的行为及时发现举报，进行有效监督。

（三）强化力量职能整合，构建“大医保”格局。对医保、“新农合”进行职能、人员整合，一套人马、一套系统完成全部工作，有效避免人力、资源浪费。积极推进“两保合一”，打破二者之间制度壁垒，鼓励地方探索将城乡居民医保与城镇职工医保基金并轨运行，统一管理。在明确主管部门基础上，尽快实行制度、政策、管理、信息系统等完全统一，提高服务效率，减少行政资源浪费。建立监管部门联系会议制度，定期分析民营医院经营管理中存在的问题，对症下药，强化监管。

（四）强化监管队伍建设，提升监管能力水平。一要加强监管队伍业务培训，补充专业技术人员，提高待遇，吸引优秀的医学人才和医疗工作者投身到医保、“新农合”管理中来，逐步提高行政管理部门的专业能力和水平；二是强化专家智库建设，组建一个由医学权威，审计、公安、药监多部门专业人员组成的专家智库，用于弥补监管力量不足的缺陷。

（五）强化打击处理，提高违纪违法成本。在对民营医院违法行为的打击处理上，不仅要注重对单位的处罚，还要注重对违法医务人员的处罚；不仅要注重经济处罚，还要注重运用其他的处罚方式，提高违法成本，唤醒自律意识，最终达到标本兼治的目的。

（六）建立诚信考评制度,强化问责机制。对民营医院的诚信经营状况，每年测评一次，建立诚信等级档案。对群众评价差，诚信等级低，违规违法的医院、医生要建立合理的逐出机制，暂停或取消其经营、执业资格，建立不良信用黑名单制度，对医院、医生实行动态化管理。