“上次在门诊开感冒药，发现自己支付的药费只有以前的一半。仔细一看原来门诊的可报销金额提高了，还以为跟以前一样只有住院才能报销呢!”近日，在广元市朝天区人民医院的结算窗口，张大妈向回访人员聊起了就医新变化。

近年来，广元市纪委监委以不规范住院问题为切口，持续深化医保基金管理突出问题专项整治，联合该市医保、卫健等部门，坚持协同监管、科技赋能、靶向治理，不断织密医保基金防护网。

“双专班”压实责任 协同联动聚合力

“真没想到，住院费还能退回来400多元!”不久前，广元市朝天区大滩镇自然村四组村民陈云禄收到医院退款，感到十分意外和惊喜。

2026年初，朝天区医保局联合区卫健部门组成工作组开展专项突击检查，发现辖区某医院住院收治指标异常，经核查，该院存在低标入院、重复收费、过度检查等违规使用医保基金行为。工作组责成该医院立即自查自纠，逐一退还多收费用，并将相关问题线索移交区纪委监委医保基金突出问题专项整治监督专班。最终，该医院4名相关责任人被依规追责问责。

医保基金监管涉及主体多、责任链条长，以往各业务部门各自为战，不仅容易出现监管盲区，更易导致问题线索“断头”，监管责任难以压实。为此，广元市整合市纪委监委、市医保局、市卫健委等部门力量，建立“双专班”工作机制，明确两个专班分别牵头行业业务监管与监督执纪问责，定期开展会商，实行线索互通共享、执法一体联动、案件联合查办。

机制建起来，责任落下去。今年3月，该市纪委监委联合市医保局、市卫健委召开专项工作推进会，进一步细化任务分工，压实卫健部门行业监管主体责任、医保部门基金监管直接责任，同时督促相关部门紧盯低标入院、分解住院、挂床住院、理疗式住院等突出问题，常态化开展日常巡查与靶向抽查，持续巩固整治成效，严厉打击各类违规使用医保基金行为。

在市级统筹推进基础上，该市各县区因地制宜创新监管打法，让协同监督更具针对性。其中，朝天区在“双专班”机制基础上，构建“五联五同”穿透式监督体系，推动纪检监察与医保、卫健等部门联署办公、联合研判、联动执法、联建机制、联促治理，实行行政执法同步介入、同步取证、同步查处。今年以来，已对全区42家定点医药机构开展“深度体检”，立案5件5人。

“如今权责划分明晰，工作对接更加顺畅，问题从发现到处置平均用时缩短15天。”朝天区纪委常委张凯介绍，协同监管不仅大幅提升了问题处置效率，更实现了全流程闭环管控，确保每个环节有人抓、有人管、有着落。

“蜀道医盾”数据赋能  精准监督提质效

医保基金监管违纪违规行为隐蔽性强、排查难度大，传统监督手段有时难以奏效。广元市依托“蜀道医盾”智能监管平台，搭建智能数据筛查和常态化监管体系，实时监测分解住院、低标入院等体现住院率的关键指标，精准识别问题风险。

“以前靠人工翻病历、对账单，效率低还容易漏项。现在平台一预警，问题就会‘自己跳出来’。”广元市医保局工作人员介绍，收到预警信息后，工作人员会第一时间开展人工复核，对数据指标异常的区县和医疗机构及时作出风险提示，督促其自查自纠、核实整改；对住院率偏高的县区及每百门诊人次住院率异常的机构专门下发提示函，纳入重点监管台账予以跟踪管控。

“技术预警+人工核查”同步发力，让线索挖掘效率和精准度显著提升。截至目前，该市医保局已对8000余条平台预警的疑点数据进行核查并依规处置。

在用好平台做好日常监测的同时，该市还对已查实的案件进行深度“复盘”，总结作案手法，针对分解住院、违规收费、过度诊疗、超量开药等10类最容易“钻空子”的行为，分别建立专属监管模型。“这些模型相当于给平台装了10个‘智能探头’，只要医疗机构出现类似操作，系统就能快速识别、精准预警。”该市医保局技术人员说。

智能筛查也为后续执纪问责打下了坚实基础。平台查实的问题线索，凡涉及违规违纪的，均及时移送纪检监察机关处置，“蜀道医盾”目前已向纪检监察机关移送线索376条。

广元市运用“蜀道医盾”智能监管平台，对医保基金使用情况开展监测预警与精准核查。

锚定关键人群 靶向施治促规范

“过度诊疗的一大深层根源，就在于医院管理层、一线医务人员、参保群众三方理念错位。”广元市纪委监委相关负责人坦言。为此，该市锚定上述三类关键人群，分层分类，靶向开展教育引导。

医疗机构“一把手”把方向、定制度，是扭转全院收治导向和诊疗理念的“关键少数”。为从源头破题，该市纪委监委督促市卫健部门强化引导，严禁将住院人次等易诱发过度医疗的指标与医生的收入直接挂钩，用更加务实的导向，让医生更多关注门诊的流程效率、医疗质量、便民服务等综合服务能力，真正为患者着想。同时，常态化组织医疗机构“一把手”学习医保政策，通过典型案例以案释纪释法，深度解析政策内涵，引导其自觉校正片面追求收治规模、忽视合规诊疗的错误倾向。

一线医生身处服务群众的最前沿，是规范诊疗、严控不合理住院的第一道关口。该市纪委监委联合卫健部门制定16个病种入院参考标准，明确“什么情况才需要住院”，让医生操作有据可依；督促各医疗机构将合理诊疗、规范住院等理念纳入岗前培训和继续教育，依托科室例会、病例点评、专家授课进行常态化提醒；同时健全长效约束机制，全面推行医务人员个人信用评价与备案管理。朝天区率先落地医务人员医保支付资格记分管理，按情节轻重对医务人员违规操作进行梯度式扣分，累计超标者将被依规暂停或终止其医保支付资格。截至目前，已对68名违规医务人员累计扣除108分，同步开展提醒谈话、案例通报。

参保群众观念的转变同样重要。“很多人不知道门诊报销有所调整，总觉得什么病都得住院报销才划算。”该市医保局相关负责人指出，这一误区皆因群众对医保政策理解存在偏差所致，特别是群众对报销范围、起付线、分级诊疗等具体要求不甚了解。为此，医保宣传必须贴近群众日常就医需求，用群众听得懂的话、看得见的例子，把政策讲透、把账算清。昭化区纪委监委依托村级“说事服务站”收集群众诉求，协调职能部门对问题进行逐一解答、清单销号；苍溪县组织医保宣讲员和志愿服务队开展“敲门行动”，面对面讲解政策、答疑解惑，为群众算清“门诊账”与“住院账”。

从健全协同机制到科技赋能，再到靶向治理关键人群，广元市以系统思维全链条发力、标本兼治，走出了一条抓实医保基金监管的“阳光路径”。专项整治以来，该市共立案321件，处分246人，返还群众费用400余万元。广元市纪委监委相关负责人表示，下一步，将持续深化医保基金管理突出问题专项整治，强化“室组地”联动开展监督检查、案件查办，做实以案促改、以案促治，筑牢医保基金安全防线，让每一分“救命钱”都用在刀刃上，真正把群众就医的“烦心事”办成“舒心事”。